Туберкулёз и ВИЧ: вместе хуже

«Туберкулёз при ВИЧ-инфекции: объединение усилий в целях профилактики»

23 марта 2017 года в Оренбурге в конференц-зале областной библиотеки им. Н.К. Крупской в преддверии Всемирного дня борьбы с туберкулёзом состоялась пресс-конференция «Туберкулёз при ВИЧ-инфекции: объединение усилий в целях профилактики».

Организатором мероприятия при поддержке администрации города выступила Автономная некоммерческая организация по профилактике социально значимых заболеваний «Новая жизнь» в рамках проекта «СИМОНА+».

Докладчиками были заявлены представители администрации Оренбурга, Управления Роспотребнадзора по Оренбургской области, фтизиатрической службы, областного Центра СПИД, АНО «Новая жизнь», движения «Пациентский контроль», присутствовали местные и региональные СМИ, представители сообщества ВИЧ-положительных людей.

Во вступительном слове директор АНО «Новая жизнь» Елена Шастина отметила, что такое мероприятие проводится впервые. Тема туберкулёза, тем более в контексте ВИЧ-инфекции не популярна в средствах массовой информации. Между тем эти два заболевания – глобальные медико-социальные проблемы, а на территории Оренбурга и области основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных людей на стадии СПИД является именно туберкулёз.

Беременным можно делать флюорографию.
Начальник отдела охраны здоровья Управления по социальной политике администрации г. Оренбурга Татьяна Борисовна Даньшина рассказала о профилактической работе администрации города по выявлению туберкулёза среди населения, об организации бесплатных флюорографических обследований на передвижной малодозной установке, не имеющей противопоказаний даже для беременных женщин. Рассказала о трудностях в обследовании детей, о том, что современные родители не понимают разницы в прививках и пробой Манту. О низкой приверженности населения к выполнению врачебных предписаний и прохождению периодических медицинских обследований. Отметив при этом, что совместная профилактическая работа государственных структур, медицины и общественных организаций будет наиболее эффективной только при ответственном подходе к своему здоровью самих граждан.

В морге консультируют по вопросам ВИЧ.
Заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ «Оренбургский областной клинический противотуберкулёзный диспансер», врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, президент Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Оренбургской области Алексей Модестович Михайловский свой доклад начал с цифр: показатели по ВИЧ-инфекции Оренбургской области далеки от средних по России. В 2015 году заболеваемость ВИЧ-инфекцией перешагнула эпидемический порог – более 100 на 100 тыс. населения.Смертность на 100 тыс. населения – 46. Только за последний год выявлено более 2500 новых случаев ВИЧ-инфекции. Впервые смерть от сочетанной инфекции туберкулёз+ВИЧ была зафиксирована в 2004 году. С тех пор 90% умерших – ВИЧ-положительные люди, не получавшие антиретровирусную терапию. Есть два пути заболеть туберкулёзом: реактивация, когда заражение произошло ещё в детстве, и инфицирование при контакте с больным человеком. Лучший способ профилактики туберкулёза для ВИЧ-положительных людей – антиретровирусная терапия, которая снижает риск заражения на 65%, смерти — на 50%. Туберкулёз при нелеченой ВИЧ-инфекции поражает не только лёгкие, но и кости, почки, головной мозг,репродуктивную систему, — буквально съедает человека изнутри. По роду своей деятельности заведующему патологоанатомическим отделением приходится выписывать свидетельства о смерти и сталкиваться с невежеством в вопросах ВИЧ и туберкулёза у родственников умерших пациентов. Бывает часто, что впервые слово «ВИЧ», «туберкулёз» они слышат в морге, отказываются верить в опасность контакта, отказываются от обследований и профилактического лечения.

На лечение по судебному предписанию.
О проблемах выявления туберкулёза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции рассказал заведующий отделением для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией № 3 ГБУЗ «Оренбургский областной клинический противотуберкулёзный диспансер», врач первой категории Андрей Игоревич Башкиров. В начале 2000-х годов опыта лечить больных с сочетанной инфекцией туберкулёз+ВИЧ у наших врачей не было. Делились знаниями тогда и организовывали обучение специалисты Американского международного союза здравоохранения. В 2006 году открыли отделение для больных туберкулёзом с иммуносупрессией. Заболевание туберкулёз характеризуется длительным латентным периодом и длительной выживаемостью после лечения, но в случае ВИЧ-инфекции клиника зачастую опережает диагностику и туберкулёз диагностируется на поздних стадиях ВИЧ. Проблема выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов, в первую очередь, заключается в уклонении от обследования среди самих людей, живущих с ВИЧ. Основными причинами этому служат стигма в отношении ВИЧ со стороны общества, страх раскрытия диагноза и стойкое убеждение «раз ничего не болит, то и обследоваться не нужно». С другой стороны, классических методов диагностики для ВИЧ-инфицированных пациентов бывает недостаточно при выявлении лёгочной патологии, требуется компьютерная томография. Такого оборудования в областном противотуберкулёзном диспансере нет, приходится возить пациентов в другие лечебные учреждения города. Отрицательно на заболеваемость влияют и общие потоки больных туберкулёзом и проходящих обследование ВИЧ-позитивных граждан в медицинских учреждениях. Из положительных моментов было отмечено применение метода ПЦР, что позволяет значительно улучшить раннюю диагностику туберкулеза. Что же касается самого лечения, то это дело исключительно добровольное. Даже по судебному предписанию больной уже через час может покинуть лечебное заведение. Вспомнили случай, когда судебные приставы доставили мужчину на лечение, — ушёл прямо из приёмного покоя. Второй раз был успешнее: больного подняли в отделение на лифте, но не успели даже завести историю болезни, лечиться мужчина передумал. В третий раз привезли в таком плачевном состоянии, что он уже физически не мог уйти. Лечение начали, но было поздно, мужчина умер от сочетанной инфекции туберкулёз+ВИЧ. Пациенты с ВИЧ, которые серьёзно относятся к лечению, считают каждую клеточку иммунитета, понимая, насколько важен приём антиретровирусных препаратов. Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии позволяет делать положительный прогноз в лечении туберкулёза, в предотвращении его реактивации у ВИЧ-инфицированных лиц.

В Центре СПИД будет свой флюорограф.
Врач фтизиатр филиала ГБУЗ «ООКИБ» «Оренбургский центр профилактики и борьбы со СПИД» Любовь Ивановна Токарева рассказала о показаниях к назначению химиопрофилактики туберкулёза больным ВИЧ-инфекцией, об эффективности применения сразу двух антибактериальных препаратов: Изониазида и Пиразинамида, о снижении смертности от туберкулёза в 2016 году. На вопрос об отсутствии в Центре СПИД флюорографического аппарата при наличии штата узких специалистов, таких как невролог, отоларинголог, окулист, дерматолог и других, ответила, что приобретение флюорографа планируется.

В Оренбурге самая низкая приверженность к АРВТ.
Елена Владимировна Шастина — директор Автономной некоммерческой организации по профилактике социально значимых заболеваний «Новая жизнь» рассказала о результатах мониторинга качества медицинского и немедицинского сервиса для людей, живущих с ВИЧ за 2016 год в рамках проекта «СИМОНА+». По данным Оренбургского центра профилактики и борьбы со СПИД охват антиретровирусной терапией ВИЧ-инфицированных больных по итогам 2016 года составил 60%. Какой ценой удалось достичь такого показателя? 65% опрошенных рассказали о проблемах с обеспечением АРВТ в прошедшем году. Половина участников опроса отметили два и более случая замены препаратов в течение года не по медицинским показаниям, при этом 55% людей испытывали существенные изменения самочувствия при замене одних препаратов на другие: тошноту, рвоту, головокружение, сильную диарею, полуобморочное состояние, онемение конечностей, спутанность сознания, сердцебиение, слуховые галлюцинации, потеря веса, низкое и высокое давление. О приверженности к лечению при таких побочных эффектах говорить не приходится: 43% опрошенных сказали, что переставали самостоятельно принимать препараты на длительное время. Только 13% участников опроса проходили Школу пациента, а каждый пятый оценил уровень своих знаний на момент начала лечения о необходимости приверженности как «нет знаний, отсутствие информации», и лишь 23% знают о способах поддержания приверженности. «С целью повышения эффективности диспансерного наблюдения и формирования приверженности к антиретровирусной терапии должен использоваться мультипрофессиональный подход с привлечением лечащего врача, медицинской сестры, узких медицинских специалистов, психологов, социальных работников, подготовленных консультантов из числа ВИЧ-инфицированных. Формирование приверженности пациентов диспансерному наблюдению осуществляется на основе технологии консультирования в рамках пациент-центрированного подхода», — говорится в п. 6.11 правил СанПиНа (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11.01.2011 N 1 «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»).
От имени оренбургского сообщества людей, живущих с ВИЧ и как руководитель единственной в Оренбурге организации, предоставляющей поддержку ВИЧ-положительным людям, Елена Шастина обратилась к руководству Центра СПИД с просьбой за высокими показателями охвата лечением не забывать о потребностях пациентов, для которых оно предназначено. Лечение ВИЧ-инфекции назначается пожизненно, должно подбираться индивидуально, быть приемлемым для каждого человека, сохранять и улучшать качество жизни, оберегать от других заболеваний и, главным образом, от туберкулёза.

Доступность лечения ВИЧ, как меры профилактики туберкулёза.
Своё экспертное мнение о приверженности, как ключевом факторе эффективности лечения, сказал Илья Георгиевич Лапин, представляющий движение «Пациентский контроль». Антиретровирусная терапия не только сохраняет и продлевает жизнь, но и влияет на развитие эпидемии туберкулёза в Российской Федерации. Ускоренное распространение туберкулёза и ВИЧ в Оренбуржье обусловлено, в том числе, приграничным положением области на путях транзита наркотиков и основных маршрутах транзитной миграции из среднеазиатских стран в европейскую часть России: на Оренбургскую область, как приграничный субъект Российской Федерации, приходится самый протяжённый участок российско-казахстанской границы, составляющий 1876 километров. Это обстоятельство оказывает заметное влияние на миграционную ситуацию в крае, несущую за собой, в том числе, и эпидемические последствия развития инфекционных заболеваний.
С другой стороны больные туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией подпадают под маргинализацию со стороны общества. Когда мы преодолеем стигму в отношении этих заболеваний, можно будет говорить о положительных тенденциях в борьбе с эпидемией.
Вопреки бытующему мнению, некоммерческие организации создаются не только для того, чтобы найти ошибки в деятельности государственных структур. Мы хотим изменений в лучшую сторону. И эти изменения возможны только в тесном партнёрстве гражданского общества и государственных структур. Государство может рассчитывать на нас. В частности, в вопросе реабилитации после лечения, в вопросах формирования и поддержания приверженности. Немаловажным фактором является реабилитация и социальная адаптация пациентов. Это вопросы, которые негосударственные организации решают ежедневно, потому так важна интеграция пациентских сервисов в медицинские процессы.
В вопросах миграционной политики и контроля нельзя просто ограничиваться ужесточением существующих норм. Нам нужно искать способы обеспечения лечением мигрантов, как внешних, так и внутренних. Лечение как профилактика — это один из самых эффективных способов остановить эпидемию.

Через СМИ к сообществу.
Встреча носила спокойный и конструктивный характер. Присутствующие в зале получили ответы на свои вопросы, эксперты поделились опытом и видением путей решения проблемы туберкулёза в Оренбуржье. Напомним, что тема ко-инфекции туберкулёз и ВИЧ так широко освещалась впервые. Через средства массовой информации важно было рассказать о существующей проблеме, её масштабах и возможности избежать развития туберкулёза при сохранении приверженности качественной, индивидуально подобранной антиретровирусной терапии.

АНО «Новая жизнь» благодарит администрацию города Оренбурга за поддержку мероприятия, директора областной библиотеки им. Н.К. Крупской Сковородко Людмилу Павловну за предоставленное помещение, активистов и волонтёров организации за помощь в проведении пресс-конференции, специалистов и экспертов за уделённое время.

Мероприятие состоялось при финансовой и технической поддержке проекта «СИМОНА+».